LAS ENCEFALOPATIAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES (TSE)

Las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (TSE) son reconocidas como un grupo de enfermedades caracterizadas por largos períodos de incubación y curso progresivo, que determinan degeneración del sistema nervioso central, ocasionando cambios espongiformes que llevan a la muerte.
A este grupo pertenecen encefalopatías que afectan animales como cabras y ovejas (Scrapie); visones (TME); mulas, ciervos y alces (CWD); bovinos (BSE), y gatos (FSE). Las que afectan a humanos se conocen como Kuru, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) y Síndrome de Gerstman-Straussler (GSS).
El Scrapie, reconocido en el Reino Unido hace más de doscientos años, parece ser el prototipo. La etiología está vinculada a un agente de naturaleza poco conocida, con excepcional resistencia al calor, desinfectantes químicos, radiaciones ionizantes y ultravioleta.
El agente conocido como "Prion" (partículas de proteína infecciosa) está por fuera de las leyes conocidas en la biología tradicional: carente de ADN y por tanto capaz de replicarse sin genes; resistencia a la inactivación por medios conocidos para modificar los ácidos nucleicos, sin antecedentes en los agentes de enfermedad identificados hasta la fecha.
Desde el punto de vista de la salud pública las enfermedades que requieren mayor estudio son que afectan a los humanos (CJD) y a los bovinos.

ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME BOVINA (EEB)
(Enfermedad de "las vacas locas")

1. Distribución:
Entre noviembre de 1986 y mayo de 1995 fueron confirmados cerca de 158 000 casos de EEB en 33 500 rebaños en el Reino Unido. Entre 1989 y 1995 se reportaron casos en Irlanda del Norte (1 564). Asimismo, se han registrado casos en otros 10 países fuera del Reino Unido. En seis de ellos (Canadá, Dinamarca, Las Malvinas, Alemania, Italia y Omán), los pocos casos (de uno a cuatro) se presentaron en ganado exportado del Reino Unido. En otros cuatro países, con rangos de 12 a 143 casos, se reportaron en ganado nativo. Los estudios epidemiológicos en el Reino Unido establecieron que la fuente de infección fue alimento de ganado preparado de restos de bovinos y ovinos muertos de una enfermedad similar.
El pico de la incidencia de EEB ocurrió a finales de 1992/inicios de 1993, estimándose en menos del 1% del ganado adulto de Gran Bretaña. A partir de entonces se registró un descenso importante, que se atribuyó al efecto de prohibición del uso de proteínas de rumiantes en la alimentación del ganado bovino, introducida en julio de 1988. Sin embargo, es probable que cierta cantidad de alimento contaminado antes de esa fecha haya sido usada después por algún tiempo para alimentar bovinos.
2. Etiología:
La enfermedad es causada por un agente transmisible no convencional, de naturaleza no bien conocida, aceptándose que se trata de una modificación del Prion, que induice a la enfermedad de tipo neurovegetativo, sin inflamación o desmielinización, transmisible y siempre fatal.
El Prion, proteína codificada por un gene celular, presenta dos isoformas: normal (PrPc) y anormal (PrPcs) o infecciosa. La isoforma normal ha sido encontrada en tejidos de mamíferos, entre ellos, ovinos, bovinos, hámster, ratón, visón, y en seres humanos, con un 80-90% de homología entre las secuencias de PrP en las diferentes especies. Se acepta que la secuencia de PrPc determina que haya una barrera interespecies para las TSE, que para el caso de la EEB puede haber sido superada por el agente causal del Scrapie; en efecto, la secuenciación de los genes de los priones de ovino y bovino, dejan ver una homología del 98% entre ambas proteínas, lo que permitiría explicar el pasaje de la barrera entre especies.
3. Características clínicas:
El agente afecta el cerebro y la médula espinal del ganado. Es altamente estable, resiste las temperaturas normales de cocción, así como las que se emplean para esterilización, congelación y secado. Es fatal para los bovinos en semanas o pocos meses, desde el inicio de la enfermedad, caracterizado por pérdida de peso, temblores, irritabilidad, pérdida progresiva del equilibrio. En la fase terminal el cerebro del animal tiene el aspecto de una esponja, de allí la denominación de encefalopatía espongiforme.
4. Período de incubación:
En el ganado es muy largo, comunmente de 3 a 5 años o más.
5. Mecanismos de transmisión:
Existen evidencias epidemiológicas que señalan que la causa primaria estuvo asociada al uso de alimentos concentrados de ganado que contuvieron harina de hueso y carne de ovejas (y posiblemente bovinos), contaminados con el agente del Scrapie de las ovejas.
No hay evidencias científicas que asocien que la EEB puede ser transmitida a los humanos desde el ganado enfermo a través de contacto físico o consumo de carne o productos lácteos; sin embargo, 20 casos de la enfermedad de Crutzfeldt-Jakob, analizados hasta el 20 de marzo de 1996, en Inglaterra, presentan algunas relaciones con EEB que están siendo estudiadas con minuciosidad para esclarecer el agente y las formas de transmisión.
6. Código Zoosanitario Internacional:
La Oficina Internacional de Epizootias (O.I.E.) ha establecido una serie de regulaciones en relación con la Encefalopatía Espongiforme Bovina, y establece que "la situación sanitaria de un país respecto de la EEB sólo puede determinarse a través de una vigilancia y un seguimiento contínuos". Para que la vigilancia sea eficaz, la OIE señala que deberán cumplirse los siguientes requisitos mínimos:
a. declaración obligatoria y examen clínico de los casos supuestamente afectados;
b. toma de muestras encefálicas de animales supuestamente afectados, realizadas después de su sacrificio o su muerte, para ser sometidas a exámenes de laboratorio conforme a las técnicas descritas en el Manual de OIE;
c. registro de los casos confirmados.
La OIE asimismo establece que en la situación de importaciones de países donde la incidencia de EEB es baja, las "Administraciones Sanitarias" deberán exigir para los bovinos, carnes frescas, productos cárnicos, óvulos/embriones de bovinos, la presentación de certificado sanitario internacional en que conste que la enfermedad es de declaración obligatoria en el país exportador, que los bovinos afectados son sacrificados y destruidos totalmente, que no descienden de hembras afectadas por la enfermedad. Igualmente señalan que la harina de carne y huesos que contienen proteínas de rumiantes no deben ser objeto de comercio entre países para su utilización en la alimentación de rumiantes, cuando provienen de un país donde la incidencia de la EEB es alta o baja.
EN COSTA RICA, OTROS PAISES CENTROAMERICANOS, BELICE, PANAMA Y MEXICO NO SE HA DIAGNOSTICADO LA ENCEFALITIS ESPONGIFORME BOVINA EN NINGUNA OPORTUNIDAD
Se difunde esta información en con el propósito de mantener un buen nivel de conocimiento de enfermedades que están afectando diversos países europeos, tanto por la presencia de la enfermedad cuanto por las repercusiones económicas que puede ocasionar.
Mayor información acerca de este grupo de enfermedades puede obtenerse del Departamento de Sanidad Animal del Ministerio de Agricultura y Ganadería, Departamentos de Zoonosis y de Epidemiología del Ministerio de Salud, Organismo Internacional Regional de Sanidad Agropecuaria (OIRSA), IICA y Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional. Bibliografía y documentos sobre el tema pueden ser consultados en los organismos citados, así como en los Centros de Información y Bibliotecas de OPS/OMS, BINASSS/CCSS.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
Enfermedad rara, con baja prevalencia (1 caso/millón de población mundial). De comienzo insidioso, con confusión, demencia progresiva y ataxia variable. Los casos suelen presentarse mayoritariamente entre los 40 y 70 años. En etapas más avanzadas se presentan contracciones mioclónicas, y un variable espectro de trastornos neurológicos, emaciación y coma terminal, sin fiebre.
Los estudios de líquido céfalorraquídeo son normales. En el electroencefalograma se presentan complejos periódicos de alto voltaje. La evolución es rápida y la defunción suele ocurrir 3 a 12 meses después. Cerca del 5 a 10% de los casos tienen una historia familiar de demencia presenil, asociada con severas mutaciones en los genes del cromosoma 20. Los cambios patológicos se limitan al sistema nervioso central, con predominio de cerebro y cerebelo. El síndrome de Gerstmann-Straussler es una forma familiar de la enfermedad que se caracteriza genéticamente por la presencia de una mutación de un gen particular que codifica una proteína amiloidea normal, y un cuadro neuropatológico que incluye muchas placas multicéntricas.
La enfermedad de Creutzfeldt debe diferenciarse de otras formas de demencia, especialmente enfermedad de Alzheimer, de otras infecciones lentas, de encefalopatías tóxicas y metabólicas, y a veces de tumores y otras lesiones expansivas.
El diagnóstico se basa en signos clínicos, EEG y técnicas de imágenes, y puede confirmarse por los datos histopatológicos característicos y por la transmisión de la enfermedad a animales, a partir de muestras de biopsia.
2. Agente infeccioso:
La enfermedad es causada por un agente filtrable, con capacidad de autorréplica, denominado "prion", transmisible a monos, cobayos, hámsters, ratones y cabras.
3. Distribución:
Se ha registrado en más de 50 países en el mundo. El promedio de las tasas de mortalidad varía entre 0,5 y 1/millón de población.
4. Reservorio:
Los casos humanos constituyen el único reservorio conocido. No hay datos de infección en humanos proveniente de animales, aunque se ha planteado esa hipótesis.
5. Modo de transmisión:
En la mayoría de casos es desconocido. Existe la hipótesis de generación espontánea de una proteína con capacidad de autoréplica. Se ha identificado casos iatrogénicos: uno en que se hizo transplante de córnea; dos después de la aplicación de electrodos corticales que se habían utilizado en pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob diagnosticada; 14 de injertos de duramadre; y más de 50 por inyecciones de hormona del crecimiento o gonadotrópicas, preparadas a partir de glándula pituitaria humana. En otros casos, hubo antecedentes de operaciones de cerebro y de ojos, dos años antes del inicio de la enfermedad.
6. Período de incubación:
De 15 meses a más de 30 años en los casos iatrogénicos. En situaciones de exposición directa de tejidos del sistema nervioso central (SNC), el período de incubación suele ser menor de 10 años. En casos esporádicos, el período es semejante a la enfermedad Kuru, de 4 a 20 años.
7. Período de transmisibilidad:
Los tejidos del SNC son infecciosos durante toda la fase sintomática. Otros tejidos y el líquido céfalorraquídeo a veces son infecciosos. Se desconoce la transmisibilidad en la fase de incubación; estudios en animales sugieren que los tejidos linfoides y otros órganos probablemente sean infecciosos antes que la enfermedad se manifieste.
8. Susceptibilidad y resistencia:
Se ha propuesto la hipótesis de diferencias genéticas en la susceptibilidad para explicar la aparición de la enfermedad en familias, con un patrón semejante de los rasgos dominantes autosómicos. En animales se han identificado diferencias genéticas en la susceptibilidad al scrapie. Se ha observado relación entre las mutaciones con el gen de "proteína prion" y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en familias y el síndrome de Gerstmann-Straussler.
9. Métodos de control:
a. Medidas preventivas:

• No utilizar para transplantes tejidos de pacientes infectados, ni instrumentos quirúrgicos ni electrodos EEG contaminados por tejidos de esos pacientes.. Los instrumentos deben ser esterilizados cuidadosamente antes de reutilizarlos.

b. Control del paciente, de los contactos y del ambiente nmediato:

• Notificación a la autoridad local de salud: la OMS recomienda que esta enfermedad y similares deben ser inmediatamente notificadas a las autoridades de salud para los estudios respectivos.
• Desinfección concurrente: deben considerarse contaminados los tejidos, instrumentos quirúrgicos y todas las secreciones de heridas, y es necesario inactivarlos. El método más seguro de desinfección es la esterilización en autoclave por vapor (dos horas a 121oC o temperaturas mayores. Los desinfectantes eficaces incluyen el hipoclorito de sodio al 5% y el hidróxido de sodio 1N a 2N. Los aldehidos son ineficaces.
• Cuarentena: ninguna.
• Inmunización de contactos: ninguna
• Investigación de los contactos y de la fuente de infección: hacer historia clínica completa, que incluya antecedentes de cirugías o procedimientos odontológicos previos y posible contacto con la hormona del crecimiento humana, así como el antecedente familiar de demencia.
• Tratamiento específico: ninguno.
• No se aplicarán medidas específicas internacionales.

KURU
CIE-9 046.0; CIE-10 A81.8
1. Descripción:
Enfermedad del sistema nervioso central que se manifiesta por ataxia cerebelosa, incoordinación, temblores, rigidez y emaciación progresiva, en pacientes de 4 años de edad o mayores, que aparecía exclusivamente en las mujeres y niños (as) del grupo linguístico Fore en regiones del altiplano en Papua Nueva Guinea.
2. Agente infeccioso:
Enfermedad causada por un agente filtrable con capacidad de autorréplica, transmisible a primates y otros animales, semejante al de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Estudios epidemiológicos han sugerido que la enfermedad puede haber sido transmitida por la práctica ritual del canibalismo.
Bibliografía:

1. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases. Chapter 67: Prion Diseases of the Central Nervous System (Transmissible Neurodegenerative Diseases), Kenneth L. Tyler. Fourth Edition, Churchill Livingstone, 1995.
2. American Public Health Association. Control of Communicable Diseases Manual. Sixteenth Edition. Abram S. Benenson, Editor, 1995
3. OMS, Enfermedades emergentes y otras transmisibles. Informe de Brotes: Enf.de Creutzfeld-Jakob. Internet, 21 de marzo de 1996.
4. Oficina Internacional de Epizootias (O.I.E.). Código Zoosanitario Internacional, actualizaciones 1994 y 1995. Capítulo 3.2.13. Encefalopatía Espongiforme Bovina, 1995.
5. OMS. Report of a WHO consultation on public health issues related to human & animal transmissible spongiform encephalopathies. Geneva, 17-19 mayo 1995.
6. OMS. Bovine Spongiform Encephalopathy (BSE), Fact sheet N113 March 1996, Internet http://www.who.org.
7. OMS. International Experts propose measures to limit spread of BSE and reduce possible human risks fron disease. Press Release WHO/28, 3 april 1996. Internet.
8. Institute of Food Science & Technology. BSE-Bovine Spongiform Encephalopathy. Current Hot Topics, 4 April 1996. Internet.
9. National Cattlemens Association, USA. Questions and Answers About Bovine Spongiform Encephalopathy. 21 March 1996. Internet.
10. Acha, Pedro y Szyfres, Boris. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2da. edición. Publicación Científica No.503, OPS/OMS, 1986.
11. Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis, INPPAZ/OPS.Preocupación Mundial por la Encefalopatía Espongiforme Bovina (BSE) en Gran Bretaña (Vacas Locas). Circular Informativa, Marzo 29, 1996. Buenos Aires, Argentina.
12. O.I.E. Documento aclaratorio del capítulo 3.2.13. del Código Zoosanitario Internacional de la O.I.E. relativo a la encefalopatía espongiforme bovina (BSE), Anexos XVI y XVII.